Prostatite crônica – doença inflamatória da próstata de diversas etiologias (incluindo não infecciosas), manifestada por dor ou desconforto na região pélvica e distúrbios urinários durante 3 meses ou mais.
I. Parte introdutória
Nome do protocolo: Doenças inflamatórias da próstata
Código do protocolo:
Código(s) CID-10:
N41. 0 Prostatite aguda
N41. 1 Prostatite crônica
N41. 2 Abscesso de próstata
N41. 3 Prostatocistite
N41. 8 Outras doenças inflamatórias da próstata
N41. 9 Doença inflamatória da próstata, não especificada
Pedras de próstata N42. 0
Pedra prostática
N42. 1 Congestão e hemorragia na próstata
N42. 2 Atrofia da próstata
N42. 8 Outras doenças especificadas da próstata
N42. 9 Doença da próstata, não especificada
Abreviações usadas no protocolo:
ALT – alanina aminotransferase
AST – aspartato aminotransferase
HIV – vírus da imunodeficiência humana
ELISA – imunoensaio enzimático
TC – tomografia computadorizada
MRI – ressonância magnética
MSCT – tomografia computadorizada multislice
DRE – exame retal digital
PSA – antígeno específico da próstata
DRE – exame retal digital
PC - câncer de próstata
CPPS – síndrome da dor pélvica crônica
RTU – ressecção transuretral da próstata
Ultrassom – exame de ultrassom
DE – disfunção erétil
ECG – eletrocardiografia
IPSS – International Prostate Symptom Score (índice internacional de sintomas para doenças da próstata)
NYHA – Associação do Coração de Nova York
Data de desenvolvimento do protocolo: 2014
Categoria do paciente: homens em idade reprodutiva.
Usuários do protocolo: andrologistas, urologistas, cirurgiões, terapeutas, clínicos gerais.
Níveis de evidência
Nível |
Tipo de evidência |
| 1a | A evidência vem de uma meta-análise de ensaios randomizados |
| 1b | Evidências de pelo menos um ensaio randomizado |
| 2a | Evidência obtida de pelo menos um ensaio bem desenhado, controlado e não randomizado |
| 2b | Evidência obtida de pelo menos um estudo quase experimental, bem desenhado e controlado |
| 3 | Evidências obtidas de pesquisas não experimentais bem elaboradas (pesquisa comparativa, pesquisa correlacional, análise de relatórios científicos) |
| 4 | As evidências são baseadas na opinião ou experiência de especialistas |
Graus de recomendação
| UM | Os resultados são baseados em ensaios clínicos homogêneos, de alta qualidade e específicos para problemas, com pelo menos um ensaio randomizado |
| EM | Resultados obtidos de estudos clínicos bem desenhados e não randomizados |
| COM | Não foram realizados estudos clínicos de qualidade adequada |
Classificação
Classificação clínica
Classificação de prostatite (Instituto Nacional de Saúde (NYHA), EUA, 1995)
Categoria I – prostatite bacteriana aguda;
Categoria II – prostatite bacteriana crônica, encontrada em 5-10% dos casos; Categoria III – prostatite abacteriana crônica/síndrome da dor pélvica crônica, diagnosticada em 90% dos casos;
Subcategoria IIIA – síndrome da dor pélvica inflamatória crônica com aumento de leucócitos nas secreções da próstata (mais de 60% do total de casos); Subcategoria IIIB – CPPS – síndrome da dor pélvica não inflamatória crónica (sem aumento de leucócitos na secreção da próstata (cerca de 30%));
Categoria IV – inflamação assintomática da próstata, detectada durante o exame de outras doenças, com base nos resultados da análise das secreções da próstata ou na sua biópsia (prostatite histológica, a frequência desta forma é desconhecida);
Diagnóstico
II. Métodos, abordagens e procedimentos para diagnóstico e tratamento
Lista de medidas diagnósticas básicas e adicionais
Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em regime ambulatorial:
- coleta de reclamações, histórico médico;
- exame retal digital;
- preenchimento do questionário IPSS;
- exame ultrassonográfico da próstata;
- secreção da próstata;
Exames diagnósticos adicionais realizados em nível ambulatorial: secreção da próstata;
A lista mínima de exames que devem ser realizados no encaminhamento para internação planejada:
- exame de sangue geral;
- urinálise geral;
- exame bioquímico de sangue (determinação de glicemia, bilirrubina e frações, AST, ALT, teste de timol, creatinina, uréia, fosfatase alcalina, amilase sanguínea);
- microrreação;
- coagulograma;
- HIV;
- ELISA para hepatites virais;
- fluorografia;
- ECG;
- grupo sanguíneo.
Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em nível hospitalar:
- PSA (total, gratuito);
- cultura bacteriológica da secreção da próstata obtida após massagem;
- exame ultrassonográfico transretal da próstata;
- cultura bacteriológica da secreção da próstata obtida após massagem.
Exames diagnósticos complementares realizados em nível hospitalar:
- urofluxometria;
- cistotonometria;
- MSCT ou ressonância magnética;
- uretrocistoscopia.
(nível de evidência - I, força de recomendação - A)
Medidas diagnósticas realizadas na fase emergencial: não realizadas.
Critérios de diagnóstico
Reclamações e anamnese:
Reclamações:
- dor ou desconforto na região pélvica com duração de 3 meses ou mais;
- A localização frequente da dor é o períneo;
- uma sensação de desconforto pode estar na região suprapúbica;
- sensação de desconforto na virilha e na pelve;
- sensação de desconforto no escroto;
- sensação de desconforto no reto;
- sensação de desconforto na região lombossacra;
- dor durante e após a ejaculação.
Anamnese:
- disfunção sexual;
- supressão da libido;
- deterioração na qualidade das ereções espontâneas e/ou adequadas;
- ejaculação precoce;
- nos estágios mais avançados da doença, a ejaculação é lenta;
- "apagamento" da coloração emocional do orgasmo.
O impacto da prostatite crônica na qualidade de vida, de acordo com a escala unificada de avaliação da qualidade de vida, é comparável ao impacto do infarto do miocárdio, angina de peito e doença de Crohn (nível de evidência - II, força de recomendação - B).
Exame físico:
- inchaço e sensibilidade da próstata;
- alargamento e suavização do sulco mediano da próstata.
Pesquisa laboratorial
Para aumentar a confiabilidade dos resultados dos exames laboratoriais, eles devem ser realizados antes da consulta ou 2 semanas após o término do uso dos antibacterianos.
Exame microscópico da secreção da próstata:
- determinação do número de leucócitos;
- determinação da quantidade de grãos de lecitina;
- determinação do número de corpos amilóides;
- determinação do número de corpos Trousseau-Lallemand;
- determinação do número de macrófagos.
Estudo bacteriológico das secreções da próstata: determinação da natureza da doença (prostatite bacteriana ou abacteriana).
Critérios para prostatite bacteriana:
- a terceira porção de urina ou secreção da próstata contém bactérias da mesma cepa em um título de 103 UFC/ml ou mais, desde que a segunda porção de urina seja estéril;
- um aumento de dez vezes ou mais no título de bactérias na terceira porção da urina ou na secreção da próstata em comparação com a segunda porção;
- a terceira porção da urina ou secreção da próstata contém mais de 103 UFC/ml de bactérias uropatogênicas verdadeiras, diferente de outras bactérias na segunda porção da urina.
Foi comprovada a importância predominante na ocorrência de prostatite bacteriana crônica de microrganismos gram-negativos da família Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, etc. ) e Pseudomonas spp, bem como Enerococcus faecalis.
A amostragem de sangue para determinar a concentração sérica de PSA não deve ser realizada antes de 10 dias após o toque retal. A prostatite pode causar um aumento na concentração de PSA. Apesar disso, quando a concentração de PSA está acima de 4 ng/ml, está indicada a utilização de métodos diagnósticos adicionais, incluindo biópsia de próstata, para excluir câncer de próstata.
Estudos instrumentais:
Ultrassonografia transretal da próstata: para diagnóstico diferencial, para determinar a forma e o estágio da doença com posterior monitoramento ao longo do tratamento.
Ultrassonografia: avaliação do tamanho e volume da próstata, ecoestrutura (cistos, cálculos, alterações fibro-escleróticas no órgão, abscessos prostáticos). Áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata são suspeitas de câncer de próstata.
Estudos de raios X: com obstrução diagnosticada da saída da bexiga para esclarecer sua causa e determinar novas táticas de tratamento.
Métodos endoscópicos (uretroscopia, cistoscopia): realizados de acordo com indicações rigorosas para fins de diagnóstico diferencial, abrangendo antibióticos de amplo espectro.
Estudos urodinâmicos (urofluxometria): determinação do perfil de pressão uretral, estudo de pressão/fluxo,
Cistometria e miografia dos músculos do assoalho pélvico: se houver suspeita de obstrução da saída da bexiga, que geralmente acompanha a prostatite crônica, bem como distúrbios neurogênicos da micção e da função dos músculos do assoalho pélvico.
MSCT e ressonância magnética dos órgãos pélvicos: para diagnóstico diferencial com câncer de próstata.
Indicações para consulta com especialistas: consulta com um oncologista - se o PSA for superior a 4 ng/ml, para excluir a formação maligna da próstata.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial de prostatite crônica
Para fins de diagnóstico diferencial, a condição do reto e dos tecidos circundantes deve ser avaliada (nível de evidência - I, força de recomendação - A).
Nosologias |
Síndromes/sintomas característicos | Teste de diferenciação |
| Prostatite crônica | A idade média dos pacientes é de 43 anos. Dor ou desconforto na região pélvica com duração de 3 meses ou mais. A localização mais comum da dor é o períneo, mas a sensação de desconforto pode ocorrer nas áreas suprapúbicas e inguinais da pelve, bem como no escroto, reto e região lombossacral. Dor durante e após a ejaculação. A disfunção urinária manifesta-se frequentemente como sintomas irritativos, menos frequentemente como sintomas de obstrução da saída da bexiga. |
DURANTE - você pode detectar inchaço e sensibilidade da próstata e, às vezes, seu aumento e suavidade do sulco mediano. Para fins de diagnóstico diferencial, a condição do reto e dos tecidos circundantes deve ser avaliada. Secreção da próstata - determina o número de leucócitos, grãos de lecitina, corpos amilóides, corpos de Trousseau-Lallemand e macrófagos. É realizado um estudo bacteriológico das secreções da próstata ou da urina obtida após uma massagem. Com base nos resultados desses estudos, é determinada a natureza da doença (prostatite bacteriana ou abacteriana). Critérios para prostatite bacteriana
A ultrassonografia da próstata na prostatite crônica tem alta sensibilidade, mas baixa especificidade. O estudo permite não só fazer diagnósticos diferenciais, mas também determinar a forma e o estágio da doença com posterior acompanhamento ao longo do tratamento. A ultrassonografia permite avaliar o tamanho e volume da próstata, ecoestrutura |
| Hiperplasia prostática benigna (adenoma de próstata) | É observado com mais frequência em pessoas com mais de 50 anos. Um aumento gradual na micção e um aumento lento na retenção urinária. O aumento da frequência urinária é típico à noite (para prostatite crônica, aumento da frequência urinária durante o dia ou de manhã cedo). | PRI - a próstata é indolor, aumentada, densamente elástica, o sulco central é alisado, a superfície é lisa. Secreção da próstata - a quantidade de secreção aumenta, mas o número de leucócitos e grãos de lecitina permanece dentro da norma fisiológica. A reação de secreção é neutra ou ligeiramente alcalina. Ultrassonografia - é observada deformação do colo da bexiga. O adenoma se projeta para dentro da cavidade da bexiga na forma de formações protuberantes vermelhas brilhantes. Há uma proliferação significativa de células glandulares na parte cranial da próstata. A estrutura dos adenomas é homogênea com áreas de escurecimento de formato regular. Há aumento da glândula no sentido ântero-posterior. Com o fibroadenoma, são detectados ecos brilhantes do tecido conjuntivo. |
| Câncer de próstata | Pessoas com mais de 45 anos são afetadas. Ao diagnosticar prostatite crônica e câncer de próstata, ocorre uma localização idêntica da dor. A dor do câncer de próstata na região lombar, sacro, períneo e abdômen inferior pode ser causada tanto por um processo na própria glândula quanto por metástases nos ossos. Freqüentemente ocorre o rápido desenvolvimento de retenção urinária completa. Podem ocorrer fortes dores ósseas e perda de peso. | SE - são determinados nódulos de densidade cartilaginosa individuais ou infiltração densa e protuberante de toda a próstata, que é limitada ou se espalha para os tecidos circundantes. A próstata está imóvel e indolor. PSA - mais de 4, 0 ng/ml Biópsia de próstata - é determinada uma coleção de células malignas na forma de cilindros de ductos. As células atípicas são caracterizadas por hipercromatismo, polimorfismo, variabilidade no tamanho e formato dos núcleos e figuras mitóticas. Cistoscopia - são determinadas massas protuberantes rosa pálido, circundando o colo da bexiga em um anel (resultado da infiltração da parede da bexiga). Frequentemente inchaço, hiperemia da membrana mucosa, proliferação maligna de células epiteliais. Ultrassom - assimetria e aumento da próstata, sua deformação significativa. |
Tratamento
Objetivos do tratamento:
- eliminação da inflamação na próstata;
- alívio dos sintomas de exacerbação (dor, desconforto, distúrbios ao urinar e função sexual);
- prevenção e tratamento de complicações.
Táticas de tratamento
Tratamento não medicamentoso:
Dieta nº 15.
Modo: geral.
Tratamento medicamentoso
No tratamento da prostatite crônica, é necessário o uso simultâneo de vários medicamentos e métodos que atuem em diferentes partes da patogênese e permitam a eliminação do agente infeccioso, normalização da circulação sanguínea na próstata, drenagem adequada dos ácinos prostáticos, principalmente em as zonas periféricas, normalização do nível de hormônios essenciais e reações imunológicas. São recomendados medicamentos antibacterianos, anticolinérgicos, imunomoduladores, AINEs, angioprotetores, vasodilatadores, massagem de próstata e também é possível terapia com alfabloqueadores.
Outros tratamentos
Outros tipos de tratamento prestados em regime ambulatorial:
- hipertermia transretal por microondas;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoeletroforese).
Outros tipos de serviços prestados a nível estacionário:
- hipertermia transretal por microondas;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoeletroforese).
Outros tipos de tratamento prestados na fase de emergência: não fornecidos.
Intervenção cirúrgica
Intervenções cirúrgicas realizadas em regime ambulatorial: não realizadas.
Intervenção cirúrgica realizada em ambiente hospitalar
Tipos:
Incisão transuretral às 5, 7 e 12 horas.
Indicações:
realizado em ambiente hospitalar se o paciente apresentar fibrose prostática com quadro clínico de obstrução da saída da bexiga.
Tipos:
Ressecção transuretral
Indicações:
uso para prostatite calculosa (especialmente quando são localizadas pedras que não podem ser tratadas de forma conservadora nas zonas central, transitória e periuretral).
Tipos:
Ressecção do tubérculo espermático.
Indicações:
com esclerose do tubérculo seminal, acompanhada de oclusão dos ductos ejaculatórios e excretores da próstata.
Medidas preventivas:
- abandonar maus hábitos;
- eliminar a influência de influências nocivas (resfriado, sedentarismo, abstinência sexual prolongada, etc. );
- dieta;
- tratamento de spa;
- normalização da vida sexual.
Gestão adicional:
- observação por urologista 4 vezes ao ano;
- Ultrassonografia da próstata e urina residual na bexiga, toque retal, IPSS, secreção da próstata 4 vezes por ano
Indicadores de eficácia do tratamento e segurança dos métodos de diagnóstico e tratamento descritos no protocolo:
- ausência ou redução de queixas características (dor ou desconforto na pelve, períneo, região suprapúbica, áreas inguinais da pelve, escroto, reto);
- redução ou ausência de inchaço e sensibilidade da próstata de acordo com o resultado do toque retal;
- redução dos indicadores inflamatórios da secreção prostática;
- redução do inchaço e tamanho da próstata de acordo com o ultrassom.